１　「【届出者】」の欄には信託法第２条第10項（信託の併合）、第11項（信託の分割）又は同法第３条第３号（自己信託）によるときは、信託の受託者の住所又は居所及び氏名又は名称を記載する。また、同法第３条第３号（自己信託）による特許を受ける権利の信託を終了するときは、「【届出者】」の欄には、当該出願人の住所又は居所及び氏名又は名称を記載する。

２　「【変更の内容】」の欄には、例えば「信託法第３条第３号による信託」又は「信託法第３条第３号による信託の終了」のように当該届出の内容を記載する。

３　「【信託関係事項】」の欄には、第26条第１項各号の事項を記載する。

４　「【提出物件の目録】」欄に【物件名】の欄を設けて、当該証明書の書類名（自己信託に係る公正証書等）を記載する。

５　その他は、様式第２の備考１から４まで、８、10から14まで、16から18まで、19及び23から27まで、様式第４の備考１、並びに様式第32の備考１と同様とする。