┌───┐　　　　　　　期間延長（期日変更）請求書
│特　許│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（令和　　年　　月　　日）
│印　紙│
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１　用紙は、日本工業規格Ａ列４番（横21cm、縦29.7cm）の大きさとし、インキがにじまず、文字が透き通らないものを縦長にして用い、用紙には不要な文字、記号、枠線、けい線等を記載してはならない。

２　余白は、少なくとも用紙の左右及び上下に各々２cmをとるものとし、原則としてその左右については各々2.3cmを超えないものとする。

３　文字は、タイプ印書等により、黒色で、明りようにかつ容易に消すことができないように書く。

４　特許印紙をはるときは、その下にその額を括弧をして記載する。特許法第195条第８項ただし書の規定により、現金により手数料を納付した場合であつて、納付書によるときは、事務規程別紙第４号12書式の納付済証（特許庁提出用）を別の用紙にはるものとし、納付情報によるときは、「４　請求の内容」の欄の次に「５　納付番号」の欄を設け、納付番号を記載する。

５　あて先は、特許異議、審判又は再審に係属中の場合はその事件に係る特許庁審判長、その他の場合は特許庁長官とする。

６　「事件の表示」の欄には、特許異議に係属中のものについては「異議〇〇〇〇−〇〇〇〇〇〇」のように特許異議の番号を、審判に係属中のものについては「無効〇〇〇〇−〇〇〇〇〇」のように審判の番号を、再審に係属中のものについては「再審〇〇〇〇−〇〇〇〇〇」のように再審の番号を、特許権の存続期間の延長登録の出願についての場合には「特願〇〇〇〇−〇〇〇〇〇〇」のように延長登録出願の番号を記載する。

７　「住所（居所）」は、何県、何郡、何村、大字何、字何、何番地、何号のように詳しく記載する。

８　「氏名（名称）」は、法人にあつては、名称を記載し、その次に「代表者」の欄を設けて、その代表者の氏名を記載し、代表者の印を押す。

９　氏名又は名称の読み方が難解であるとき又は読み誤りやすいものであるときは、なるべく片仮名で振り仮名を付ける。

10　日本に営業所を有する外国法人であつて、日本における代表者が手続を行うときは、「氏名（名称）」の次に「日本における営業所」の欄を設けて、営業所の所在地を記載し、その次に「代表者」の欄を設けるものとする。

11　代理人によるときは本人の印（本人が法人の場合にあつては、「代表者」の欄及び印）は不要とし、代理人によらないときは「代理人」の欄は設けるには及ばない。

12　期日の変更を申請するときは「４　請求の内容」を「４　変更前の期日」とし、次に「５　変更後の期日」及び「６　変更の理由」の欄を設け、変更前の期日、変更後の期日及び変更の理由を記載する。

13　第10条の規定により証明書の提出を省略するときは、「請求の内容」の欄の次に「添付書類の目録」の欄を設け、援用に係る証明書の書類名を記載し、その次に「援用の表示」の欄を設けて、同条第１項の規定によるときは援用される当該証明書が提出される手続に係る事件の表示（特許権に係るものにあつては、特許番号、書類名及びその提出日）を、同条第２項の規定によるときは援用される当該証明書が提出された手続に係る事件の表示（特許権に係るものにあつては、特許番号、書類名及びその提出日）を記載する。

14　「（令和　　年　　月　　日）」には、なるべく提出する日を記載する。

15　訂正をしたときは、なるべく右の余白に訂正字数を書いて印を押す。

16　とじ方はなるべく左とじとし、容易に離脱しないようにとじる。