様式第23（第14条及び第27条の５関係）

　　　　　　　　　　　　　物　件　提　出　書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（平成　　年　　月　　日）

　　特許庁長官　　　　　　殿

　　（特許庁審判長　　　　　殿）

　　（特許庁審査官　　　　　殿）

１　事件の表示

２　提出者

　　　住所（居所）

　　　氏名（名称）　　　　　　　　　　　　　印

３　代理人

　　　住所（居所）

　　　氏名（名称）　　　　　　　　　　　　　印

４　提出する物件　　　　　　　　　　通（個）

５　提出命令の日付

６　返還の申出

〔備考〕

　様式第３の備考１から３まで、６から11まで、13から16までと同様とする。この場合において、様式第３の備考13中「請求の内容」とあるのは「返還の申出」と読み替えるものとする。