┌───┐　　　　　　手　数　料　補　正　書
│特　許│　　　　　　　　　　　　　　　（令和　　年　　月　　日）
│印　紙│
└───┘

１　この書類にはる特許印紙の額は、不足手数料の額とし、特許印紙の下にその額を括弧をして記載する。特許法第195条第８項ただし書の規定により、現金により不足手数料を納付した場合であつて、納付書によるときは、事務規程別紙第４号12書式の納付済証（特許庁提出用）を別の用紙にはるものとし、納付情報によるときは、「５　補正命令の日付」の欄の次に「６　納付番号」の欄を設け、納付番号を記載する。

２　「補正に係る書類名」の欄には、「審判請求書」、「特許異議申立書」、「訂正請求書」のように書類名を表示する。

３　その他は、様式第３の備考１から４まで、７から11まで及び13から16まで並びに様式第５の備考１と同様とする。この場合において、様式第３の備考13中「請求の内容」とあるのは「補正命令の日付」と読み替えるものとする。