様式第12の２（第９条の３関係）

　　　　　　　　　　　　　　包括委任状援用制限届

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（令和　　年　　月　　日）

　　特許庁長官　　　　　殿

１　事件の表示

２　手続をした者

　　　住所（居所）

　　　氏名（名称）　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

３　届出の内容

　　　援用を制限した代理人

　　　　住所（居所）

　　　　氏名（名称）

４　代理人

　　　住所（居所）

　　　氏名（名称）　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

〔備考〕

　様式第３の備考１から３まで、７から11まで及び13から16まで並びに様式第10の備考１と同様とする。この場合において、様式第３の備考13中「請求の内容」とあるのは「代理人」と読み替えるものとする。