様式第４（第21条の14関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　指定修習機関名称等変更届出書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日

　　経済産業大臣　　　　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　指定修習機関

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者　　　　　　　印

　弁理士法施行規則第21条の14の規定に基づき、下記のとおり指定修習機関の名称若しくは住所又は実務修習事務を行う事務所の所在地の変更を届け出ます。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記

１　変更後の指定修習機関の名称若しくは住所又は実務修習事務を行う事務所の所在地

２　変更しようとする年月日

３　変更の理由

〔備考〕

　　この申請書は、経済産業大臣に提出すること。