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弁理士法施行規則様式2-R021228施行版


様式第2(第21条の6第1項関係)
                   ┌───────────────────────┐
                   │        特 許 印 紙        │
                   │     (申請者は消印しないこと)     │
                   │                       │
                   └───────────────────────┘
                  実務修習受講申請書
                                 令和  年  月  日
  経済産業大臣     殿
┌────┐                       氏名         男・女
│    │                       生年月日
│    │                       住所
│写  真│                       自宅電話番号
│    │                       勤務先
│    │                       所在地
└────┘                       勤務先電話番号
 弁理士法施行規則第21条の6第1項の規定に基づき、下記のとおり実務修習の受講を申請します。
                      記
1 受講希望地
2 受講希望コース
3 実務修習の課程の免除 申請する・申請しない
4 受講資格
(1) 弁理士試験合格証書番号
(2) 弁護士登録証番号又は司法修習修了証書番号
(3) 特許庁審判官・審査官歴
5 添付書類
〔備考〕
1 この申請書は経済産業大臣に提出すること。
2 「住所」の欄は郵便物が必ず届くよう正確に記載すること(アパート・マンション名、同居の場合は〜方等も必ず記載すること)。
3 写真は、申請書提出前3月以内に撮影した、脱帽、正面向、上半身、無背景の縦45ミリメートル、横35ミリメートルのものとし、裏面に氏名を記載し、全面に糊を付け、「写真」の欄にしっかり貼付すること。
4 特許印紙は、「特許印紙」の欄に貼付すること。
5 「5 添付書類」として、「4 受講資格」を証する書類等を添付すること。