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弁理士法施行規則様式2-H201001新設-H20省令64

様式第２（第21条の６第１項関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┌───────────────────────┐
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　特　許　印　紙　　　　　　　　│
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　（申請者は消印しないこと）　　　　　│
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　└───────────────────────┘
　　　　　　　　　　　　　　　　　　実務修習受講申請書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日
　　経済産業大臣　　　　　殿
┌────┐　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　印　　男・女
│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　生年月日
│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
│写　　真│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　自宅電話番号
│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　勤務先
│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
└────┘　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　勤務先電話番号
　弁理士法施行規則第21条の６第１項の規定に基づき、下記のとおり実務修習の受講を申請します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記
１　受講希望地
２　受講希望コース
３　実務修習の課程の免除　申請する・申請しない
４　受講資格
(1) 弁理士試験合格証書番号
(2) 弁護士登録証番号又は司法修習修了証書番号
(3) 特許庁審判官・審査官歴
５　添付書類
〔備考〕
１　この申請書は経済産業大臣に提出すること。
２　「住所」の欄は郵便物が必ず届くよう正確に記載すること（アパート・マンション名、同居の場合は〜方等も必ず記載すること）。
３　写真は、申請書提出前３月以内に撮影した、脱帽、正面向、上半身、無背景の縦45ミリメートル、横35ミリメートルのものとし、裏面に氏名を記載し、全面に糊を付け、「写真」の欄にしっかり貼付すること。
４　特許印紙は、「特許印紙」の欄に貼付すること。
５　「５　添付書類」として、「４　受講資格」を証する書類等を添付すること。