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国際出願法施行規則様式6の4-H081001施行版
様式第６の４（第14条の２関係）
SUBMISSION OF CONFIRMATION OF DESIGNATION FOR DESIGNATED STATES
To : Commissioner of the Patent Office
１ Identification of the International Application
２ Applicant (Common Representative)
Name : Signature＿＿＿＿＿＿（印）
Address :
Country of nationality :
Country of residence :
３ Agent
Name : Signature＿＿＿＿＿＿（印）
Address :
４ Designated States to Confirm
５ Amount of Fee
・Designation Fee Yen
・Confirmation Fee Yen
６ List of Attached Documents
(1) (patent revenue stamps (receipt of revenue) : 1 copy)
(2) certificate of payment : 1 copy
〔備考〕
１ 「Applicant (Common Representative)」の欄には、確認する指定国の出願人が２人以上いるときには、出願人全員を記載する。
２ 「Designated States to Confirm」の欄には次により記載する。
（イ） 指定国の国名又は広域特許（すべての又は特定の締約国）を記載する。
（ロ） 特定の種類の保護又は取扱いを求めるときは、国名の後に保護の種類又は取扱いを記載する。
（ハ） 異なる指定国について、異なる出願人の場合は、各指定国又は指定国群ごとに出願人を記載する。
３ その他は、様式第１の備考１から10まで、12から15まで、17、18、20及び21、様式第２の３の備考１並びに様式第２の４の備考２及び３と同様とする。