様式第５の４（第９条関係）

　　　　NOTIFICATION OF CHANGE OF COUNTRY OF NATIONALITY

To : Commissioner of the Patent Office

１　Identification of the International Application

２　Person Changing Country of Nationality

　　　　Name :　　　　　　　　　　　　Signature＿＿＿＿＿＿＿＿＿(印)

　　　　Address :

　　　　Former country of nationality :

　　　　New country of nationality :

　　　　Country of residence :

３　Agent (Common Representative)

　　　　Name :　　　　　　　　　　　　Signature＿＿＿＿＿＿＿＿＿(印)

　　　　Address :

〔備考〕

　様式第１の備考１から５まで、９、13、14、20及び21、様式第１の２の備考１から５まで、７及び８、様式第２の３の備考１並びに様式第２の４の備考２及び３と同様とする。