様式第５の３（第９条関係）

　　　　　　　　　　　国籍変更届

　　特許庁長官　　　　　殿

１　国際出願の表示

２　国籍を変更した者

　　　　氏名（名称）　　　　　　　　　　　印

　　　　あ　て　名

　　　　旧　国　籍

　　　　新　国　籍

　　　　住　　　所

３　代理人（代表者）

　　　　氏名（名称）　　　　　　　　　　　印

　　　　あ　て　名

〔備考〕

　様式第１の備考１から10まで、12から15まで、17、18、20及び21並びに様式第２の３の備考１、３及び４と同様とする。