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国際出願法施行規則様式28-H040701施行版
様式第28（第79条関係）
基本手数料（指定手数料、取扱手数料）振込済証提出書
特許庁長官 殿
１ 国際出願の表示
２ 出願人（代表者）
氏名（名称） 印
あ て 名
国 籍
住 所
３ 代理人
氏 名 印
あ て 名
４ 振込みをした金額 円
５ 添付書類の目録
(1) 振込みを証明する書面 １通
(2) （ 通）
〔備考〕
１ 法第18条第３項の規定により納付すべき国際事務局に対する手数料のうち規則57.1の取扱手数料について振込みを証明する書面を提出するときは、表題を「取扱手数料振込済証提出書」とする。
２ その他は、様式第１の備考１から10まで、12から15まで、17、18、20及び21、様式第２の３の備考１、３及び４並びに様式第27の３の備考１と同様とする。