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│特　許│
│印　紙│
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(1)　陳述書　　　　　　１通

(2)　（　　　　　　　　　通）

１　国際予備審査を受けようとする請求の範囲を減縮し、かつ、手数料を追加して納付するときは、表題を「請求の範囲の減縮及び手数料追加納付書」とする。

２　「減縮する請求の範囲」の欄には、国際予備審査を受けようとする請求の範囲のうち、減縮する請求の範囲を「請求の範囲第何項」のように特定して記載する。ただし、請求の範囲を減縮しないときは、欄を設けるには及ばない。

３　その他は、様式第１の備考１から10まで、12から15まで、17、18、20及び21、様式第２の３の備考１、３及び４、様式第７の備考13並びに様式第18の備考１と同様とする。