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国際出願法施行規則様式19-R060101全改-R05省令58
様式第19（第44条関係）
【書類名】 陳述書
【あて先】 特許庁長官 殿
【国際出願の表示】
【国際出願番号】
【追加手数料異議申立人】
（【識別番号】）
【氏名又は名称（日本語）】
【氏名又は名称（英語）】
【あて名（日本語）】
【あて名（英語）】
【郵便番号】
【国名】
【国籍】
【住所】
【代理人】
（【識別番号】）
【弁理士】
【氏名又は名称（日本語）】
【氏名又は名称（英語）】
【あて名（日本語）】
【あて名（英語）】
【郵便番号】
【国名】
【追加納付の命令に係る発明の数】
【追加納付の額】
【追加手数料異議の申立ての趣旨】
【追加手数料異議の申立ての理由】
〔備考〕
１ 「【追加手数料異議の申立ての趣旨】」の欄には、「追加納付に係る手数料何円の返還を求める。」のように記載する。
２ その他は、様式第１の備考１から５まで、20及び21並びに様式第３の備考１から３まで、５から11まで、13及び15から20までと同様とする。この場合において、様式第３の備考13中「【出願人】」とあるのは、「【追加手数料異議申立人】」と読み替えるものとする。