国際出願法施行規則様式19の2-R060101全改-R05省令58

様式第19の２（第44条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　STATEMENT

To : Commissioner of the Patent Office

１　Identification of the International Application

２　Applicant (Common Representative)

　　　　Name :　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Signature＿＿＿＿＿

　　　　Address :

　　　　Country of nationality :

　　　　Country of residence :

３　Agent

　　　　Name :　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Signature＿＿＿＿＿

　　　　Address :

４　Number of Additional Inventions

５　Amount of Additional Fee　　　　　　　　　　　　　　　　　Yen

６　Purport of Protest

７　Reason for Protest

　〔備考〕

１　「Purport of Protest」の欄には、「I/We request that〇〇Yen paid for the additional fee be refunded.」のように記載する。

２　その他は、様式第１の備考１から５まで、９、13、14、20及び21、様式第１の２の備考１から５まで、７及び８、様式第２の３の備考１並びに様式第２の４の備考２及び３と同様とする。