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│特　許│
│印　紙│
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(1)　陳述書　　　　　　　　　　１通

(2)　（　　　　　　　　　　　　　通）

１　手数料を特許印紙により納付するときは、その金額の特許印紙をこの書類の左上部にはり、その下にその額を括弧をして記載する。法第18条第３項において準用する特許法第195条第８項ただし書の規定により、現金により手数料を納付した場合であつて、工業所有権の手数料等を現金により納付する場合における手続に関する省令（平成８年通商産業省令第64号。以下「現金手続省令」という。）第５条の規定による納付書（以下「納付書」という。）によるときは、歳入徴収官事務規程（昭和27年大蔵省令第141号。以下「事務規程」という。）別紙第４号の12書式の納付済証（特許庁提出用）を別の用紙にはるものとし、特例法施行規則第41条の９に規定する納付情報（以下「納付情報」という。）によるときは、「（６　追加納付の金額）」の欄の次に「納付番号」の欄を設け、納付番号を記載する。

２　「追加納付の金額」の欄には、手数料の追加の納付を求められた金額を記入する。

３　その他は、様式第１の備考１から10まで、12から15まで、17、18、20及び21、様式第２の３の備考１、３及び４並びに様式第11の７の備考３と同様とする。