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│特　許│
│印　紙│
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(1)　陳述書　　　　　　　　　　１通

(2)　（　　　　　　　　　　　　　通）

１　手数料を特許印紙により納付するときは、その金額の特許印紙をこの書類の左上部にはり、その下にその額を括弧をして記載する。法第18条第４項において準用する特許法第195条第８項ただし書の規定により、現金により手数料を納付したときは、電子情報処理組織を使用して処理する場合における歳入関係事務の取扱いの特例に関する省令（昭和52年大蔵省令第43号。以下「歳入関係事務特例省令」という。）別紙第２号の２書式の納付済証（特許庁提出用）を別の用紙にはる。

２　「追加納付の金額」の欄には、手数料の追加の納付を求められた金額を記入する。

３　その他は、様式第１の備考１から10まで、12から15まで、17、18、20及び21、様式第２の３の備考１、３及び４並びに様式第７の備考13と同様とする。