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│特　許│
│印　紙│
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(1)　陳述書　　　　　　　　　　１通

(2)　（　　　　　　　　　　　　　通）

１　「追加納付の金額」の欄には、手数料の追加の納付を求められた金額を記入する。手数料を特許印紙により納付するときは、その金額の特許印紙をこの書類の左上部にはり、その下にその額を括弧をして記載する。法第18条第４項において準用する特許法第195条第８項ただし書の規定により、現金により手数料を納付したときは、歳入関係事務特例省令別紙第２号の２書式の納付済証（特許庁提出用）を別の用紙にはる。

２　その他は、様式第１の備考１から10まで、12から15まで、17、18、20及び21、様式第２の３の備考１、３及び４並びに様式第７の備考13と同様とする。