(1) statement : 1 copy

(2) (　　　　　　　　　)

１　手数料を特許印紙により納付するときは、その金額の特許印紙をこの書類の左上部にはり、その下にその額を括弧をして記載する。法第18条第３項において準用する特許法第195条第８項ただし書の規定により、現金により手数料を納付した場合であつて、納付書によるときは、事務規程別紙第４号の12書式の納付済証（特許庁提出用）を別の用紙にはるものとし、納付情報によるときは、「Amount of the Additional Fee」の欄の次に「Payment Number」の欄を設け、納付番号を記載する。

２　「Designated Amount of the Additional Fee」の欄には、手数料の追加の納付を求められた金額を記載する。

３　「Amount of the Additional Fee」の欄には、納付する手数料の額を記載する。

４　その他は、様式第１の備考１から５まで、９、13、14、20及び21、様式第１の２の備考１から５まで、７及び８、様式第２の３の備考１、様式第２の４の備考２及び３並びに様式第11の７の備考３と同様とする。