国際出願法施行規則様式15の4-H270401施行版

様式第15の４（第29条の10関係）

　　　　　　　　　　　WITHDRAWAL OF FURNISHED PART

To : Commissioner of the Patent Office

１　Identification of the International Application

２　Applicant (Common Representative)

　　　　Name :　　　　　　　　　　Signature　　　　　（印）

　　　　Address :

　　　　Country of nationality :

　　　　Country of residence :

３　Agent

　　　　Name :　　　　　　　　　　Signature　　　　　（印）

　　　　Address :

４　Subject Matter of Withdrawal

〔備考〕

様式第１の備考１から10、12から15まで、17、18、20及び21、様式第２の３の備考１、３及び４、様式第11の７の備考３並びに様式第15の３の備考１及び２と同様とする。