１　「回復を求める優先権」の欄には、回復を求める優先権に係る出願の出願日、出願番号及び当該出願がされた国名（国内出願の場合）、広域官庁名（広域出願の場合）又は受理官庁名（国際出願の場合）を記載する。優先権の主張の基礎となる出願がＡＲＩＰＯにされた特許出願であるときは、その出願がその国についてされた国のうち、少なくとも一の工業所有権の保護に関するパリ条約の同盟国又は世界貿易機関加盟国を（二以上の優先権の回復を請求するときは、優先権ごとに行を変えて）記載する。

２　「回復の理由」の欄には、第28条の３第１項に規定する優先期間内に国際出願をしなかつたことが故意によるものではないことを表明するものとする。また、第28条の３第１項に規定する優先期間内に国際出願を提出することができなかつた理由について簡明に記載する。

３　その他は、様式第１の備考１から10まで、12から15まで、17、18、20及び21、様式第２の３の備考１、３及び４並びに様式第11の７の備考３と同様とする。