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国際出願法施行規則様式11の6-H120101施行版
様式第11の６（第21条関係）
REQUEST FOR TRANSMITTAL OF PRIORITY DOCUMENT
To : Commissioner of the Patent Office
１ Identification of the International Application
２ Identification of the Priority Application
３ Applicant (Common Representative)
Name : Signature＿＿＿＿＿＿（印）
Address :
Country of nationality :
Country of residence :
４ Agent
Name : Signature＿＿＿＿＿＿（印）
Address :
５ List of Attached Documents
request(s) for certification of priority : copies
〔備考〕
１ 「Identification of the Priority Application」の欄には、「Patent Application No.〇〇〇〇〇〇／20××」、「Utility Model Application No.〇〇〇〇〇〇／20××」又は「ＰＣＴ／ＪＰ〇〇／〇〇〇〇〇」のように特許出願、実用新案登録出願又は特許庁長官に提出された国際出願の番号を記載する。ただし、特許出願、実用新案登録出願又は特許庁長官に提出された国際出願の番号の通知前のものについては、その出願の提出日を日月年の順に「Patent Application filed on 〇〇.〇〇.〇〇」、「Utility Model Application filed on 〇〇.〇〇.〇〇」又は「International Application filed on 〇〇.〇〇.〇〇」（年については西暦紀元の下２桁）のように記載する。
２ その他は、様式第１の備考１から５まで、９、13、14、20及び21、様式第１の２の備考１から５まで、７及び８、様式第２の３の備考１並びに様式第２の４の備考２及び３と同様とする。