様式第11の４（第21条関係）

　　　　　　　　　　SUBMISSION OF PRIORITY DOCUMENT

To : Commissioner of the Patent Office

１　Identification of the International Application

２　Applicant (Common Representative)

　　　　Name :　　　　　　　　Signature＿＿＿＿＿＿（印）

　　　　Address :

　　　　Country of nationality :

　　　　Country of residence :

３　Agent

　　　　Name :　　　　　　　　Signature＿＿＿＿＿＿（印）

　　　　Address :

４　List of Attached Documents

　　　　priority document(s) :　　　copies

〔備考〕

　様式第１の備考１から５まで、９、13、14、20及び21、様式第１の２の備考１から５まで、７及び８、様式第２の３の備考１並びに様式第２の４の備考２及び３と同様とする。