様式第11の３（第21条関係）

　　　　　　　　　　　優先権書類提出書

　　特許庁長官　　　　　殿

１　国際出願の表示

２　出願人（代表者）

　　　　氏名（名称）　　　　　　　　　　印

　　　　あ　て　名

　　　　国　　　籍

　　　　住　　　所

３　代理人

　　　　氏　　　名　　　　　　　　　　　印

　　　　あ　て　名

４　添付書類の目録

　　　　優先権書類　　　通

〔備考〕

　様式第１の備考１から10まで、12から15まで、17、18、20及び21並びに様式第２の３の備考１、３及び４と同様とする。