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国際出願法施行規則様式1の2-H190401施行版
様式第１の２（第６条関係）
NOTIFICATION OF POWER OF ATTORNEY
To : Commissioner of the Patent Office
１ Identification of the International Application
２ Applicant (Common Representative)
Name : Signature＿＿＿＿＿＿＿＿＿(印)
Address :
Country of nationality :
Country of residence :
３ Agent (Common Representative) Appointed
Name :
Address :
４ Agent
Name : Signature＿＿＿＿＿＿＿＿＿(印)
Address :
５ List of Attached Documents
(1) certificate of power of attorney : 1 copy
(2) ( )
〔備考〕
１ タイプ印書による場合において、行の間隔は、1.5文字の幅とする。
２ 記載事項は、大文字の大きさが縦0.28cm以上の文字のタイプ印書又は印刷により、暗色の退色性のない色で、写真、静電的方法、写真オフセット及びマイクロフィルムによつて直接に任意の部数の複製をすることができるように記載する。
３ 「Identification of the International Application」の欄には、既に特許庁から国際出願番号の通知を受けている場合には、その番号を「ＰＣＴ／ＪＰ〇〇〇〇／〇〇〇〇〇〇」のように記載し、国際出願番号の通知を受ける前の場合には、その国際出願の提出日を日月年の順に「International Application filed on 〇〇．〇〇．〇〇〇〇」のように記載するとともに、書類記号（願書に記載されている場合に限る。）を併せて記載する。
４ 「Address」は、「４-３, Kasumigaseki ３-chome, Chiyoda-ku, TOKYO 100−0013 JAPAN」のように詳しく記載する。
５ 国名を記載する場合においては、特許庁長官が指定する国の名称を英語により表示する。
６ 国際調査機関又は国際予備審査機関のみに対する代理人の選任を届け出るときは、「Agent Appointed」の次に「Scope of power of Attorney」の欄を設けて、その旨を記載する。
７ 「Agent」の欄には、その氏名の記載に併せて、その氏名の前に「Attorney at law」、「Patent attorney」又は「Legal representative」のうち該当するものを記載する。
８ 代理人によるときは本人の署名又は印を不要とし、代理人によらないときは「Agent」の欄を設けるには及ばない。
９ 「certificate of power of attorney」は、なるべく次の文例により作成する。
（文例）
Power of Attorney
I／We,
do hereby appoint
as my／our agent (common representative), to act for me／us in all proceedings concerning the following International Application.
Identification of the International Application,
Date,
Signature＿＿＿＿＿＿＿＿＿(印)
10 その他は、様式第１の備考１から５まで、９、11、13及び14、20及び21と同様とする。