意匠法施行規則様式5-H310401施行版

様式第５（第２条関係）

　【書類名】　意匠登録願

　【整理番号】

　【特記事項】　意匠法第17条の３第１項に規定する意匠登録出願

（【提出日】　平成　　年　　月　　日）

　【あて先】　特許庁長官　　　　　殿

　【原出願の表示】

　　　【出願番号】

　　　【手続補正書提出日】

　【意匠に係る物品】

　【意匠の創作をした者】

　　　【住所又は居所】

　　　【氏名】

　【意匠登録出願人】

　　　【識別番号】

　　　【住所又は居所】

　　　【氏名又は名称】

　　（【国籍・地域】）

　【代理人】

　　　【識別番号】

　　　【住所又は居所】

　　　【氏名又は名称】

（【手数料の表示】）

　　（【予納台帳番号】）

　　（【納付金額】）

　【提出物件の目録】

　　　【物件名】　図面　　　　　　　　　１

　【意匠に係る物品の説明】

　【意匠の説明】

〔備考〕

１　「【原出願の表示】」の欄の「【出願番号】」には「意願〇〇〇〇－〇〇〇〇〇〇」、「【手続補正書提出日】」には「平成何年何月何日」のようにもとの意匠登録出願の番号及び意匠法第17条の２第１項の規定により却下された補正についての手続補正書の提出の年月日を記載する。

２　第９条第３項の規定により図面の提出を省略するときは、「【提出物件の目録】」の欄に「【物件名】」の欄を設けて、「図面」と記載し、その次に「【援用の表示】」の欄を設けて、「変更を要しないため省略する。」と記載する。

３　その他は、様式第２の備考並びに様式第３の備考２及び３と同様とする。