意匠法施行規則様式4-R010507施行版

様式第４（第２条関係）

　【書類名】　意匠登録願

　【整理番号】

　【特記事項】　意匠法第13条第２項の規定による意匠登録出願

（【提出日】　令和　　年　　月　　日）

　【あて先】　特許庁長官　　　　　殿

　【原出願の表示】

　　　【出願番号】

　　　【出願日】

　【意匠に係る物品】

　【意匠の創作をした者】

　　　【住所又は居所】

　　　【氏名】

　【意匠登録出願人】

　　　【識別番号】

　　　【住所又は居所】

　　　【氏名又は名称】

　　（【国籍・地域】）

　　　【識別番号】

　　　【住所又は居所】

　　　【氏名又は名称】

（【手数料の表示】）

　　（【予納台帳番号】）

　　（【納付金額】）

　【提出物件の目録】

　　　【物件名】　図面　　　　　　　　　１

　【意匠に係る物品の説明】

　【意匠の説明】

１　意匠法第13条第１項の規定による出願の変更をするときには、「【特記事項】」の欄の「意匠法第13条第２項」を「意匠法第13条第１項」とする。

２　「【原出願の表示】」の欄の「【出願番号】」には「実願〇〇〇〇－〇〇〇〇〇〇」、「【出願日】」には「令和何年何月何日」のようにもとの実用新案登録出願の番号及び年月日を記載する。意匠法第13条第１項の規定による出願の変更をするときは、「【出願番号】」には「特願〇〇〇〇－〇〇〇〇〇〇」、「【出願日】」には「令和何年何月何日」のようにもとの特許出願の番号及び年月日を記載する。ただし、もとの出願の番号が通知されていないときは、「【出願日】」には、「令和何年何月何日提出の実用新案登録願」のようにもとの実用新案登録出願の年月日を記載し、「【出願日】」の次に「【整理番号】」の欄を設けて、もとの出願の願書に記載した整理番号を記載する。意匠法第13条第１項の規定による出願の変更をするときは、「【出願日】」には「令和何年何月何日提出の特許願」のようにもとの特許出願の年月日を記載し、「【出願日】」の次に「【整理番号】」の欄を設けてもとの出願の願書に記載した整理番号を記載する。

３　その他は、様式第２の備考並びに様式第３の備考３と同様とする。