１　「【原出願の表示】」の欄の「【出願番号】」には「意願〇〇〇〇−〇〇〇〇〇〇」、「【出願日】」には「平成何年何月何日」のようにもとの出願の番号及び年月日を記載する。ただし、もとの意匠登録出願の番号が通知されていないときは、「【出願日】」には「平成何年何月何日提出の意匠登録願」のようにもとの意匠登録出願の年月日を記載し、「【出願日】」の次に「【整理番号】」の欄を設けて、もとの出願の願書に記載した整理番号を記載する。もとの国際意匠登録出願についての出願の番号が通知されていないときは、「【出願番号】」を「【出願日】」とし、「平成何年何月何日提出の意匠登録願」のように国際登録の日の年月日を記載し、「【出願日】」の次に「【整理番号】」の欄を設けて、「−」のようにハイフンを記載し、「【代理人】」の欄の次に「【その他】」の欄を設けて、「国際登録番号ＤＭ／〇〇〇〇〇〇、意匠番号〇〇〇」のように国際登録の番号と意匠の番号を記載する。

２　もとの出願が国際意匠登録出願にあつては、「【意匠登録出願人】」の欄の「【住所又は居所】」の次に「【住所又は居所原語表記】」の欄を設けて、国際登録簿に記載された文字と同一の文字を記載する。また、「【氏名又は名称】」の次に「【氏名又は名称原語表記】」の欄を設けて、国際登録簿に記載された文字と同一の文字を記載し、法人にあつては、その次に「【代表者】」の欄を設けるものとする。

３　特例法施行規則第６条第１項の規定により包括委任状を援用するときは、「【提出物件の目録】」の欄に「【包括委任状番号】」の欄を設けて、包括委任状の番号を記載する。また、２以上の包括委任状を援用するときは、「【提出物件の目録】」の欄に次のように欄を繰り返し設けて記載する。

４　その他は、様式第２の備考と同様とする。