１　「【原出願の表示】」の欄の「【出願番号】」には「意願〇〇〇〇−〇〇〇〇〇〇」、「【出願日】」には「平成何年何月何日」のようにもとの出願の番号及び年月日を記載する。ただし、もとの意匠登録出願の番号が通知されていないときは、「【出願日】」には「平成何年何月何日提出の意匠登録願」のようにもとの意匠登録出願の年月日を記載し、「【出願日】」の次に「【整理番号】」の欄を設けて、もとの出願の願書に記載した整理番号を記載する。

２　特例法施行規則第６条第１項の規定により包括委任状を援用するときは、「【提出物件の目録】」の欄に「【包括委任状番号】」の欄を設けて、包括委任状の番号を記載する。また、２以上の包括委任状を援用するときは、「【提出物件の目録】」の欄に次のように欄を繰り返し設けて記載する。

３　その他は、様式第２の備考と同様とする。