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意匠法施行規則様式22-R021228施行版


様式第22(第18条の5関係)
 【書類名】 個別指定手数料返還請求書
(【提出日】 令和  年  月  日)
 【あて先】 特許庁長官      殿
 【事件の表示】
   【出願番号】
 【返還請求人】
   【住所又は居所】
   【住所又は居所原語表記】
   【氏名又は名称】
   【氏名又は名称原語表記】
 【代理人】
   【住所又は居所】
   【氏名又は名称】
 【返還原因】
 【納付済金額】
 【返還金振込先】
   【金融機関名】
   【口座種別】
   【口座番号】
   【フリガナ】
   【口座名義人】
 【提出物件の目録】
   【物件名】
〔備考〕
1 「【事件の表示】」の欄の「【出願番号】」には、「意願〇〇〇〇−〇〇〇〇〇〇」のように出願の番号を記載する。ただし、出願の番号が通知されていないときは、「【出願番号】」を「【出願日】」とし、「令和何年何月何日提出の意匠登録願」のように国際登録の日の年月日を記載し、「【出願日】」の次に「【整理番号】」の欄を設けて、「−」のようにハイフンを記載し、「【返還金振込先】」の欄の次に「【その他】」の欄を設けて、「国際登録番号DM/〇〇〇〇〇〇、意匠番号〇〇〇」のように国際登録の番号と意匠の番号を記載する。
2 「【返還請求人】」の欄には、当該返還に係る個別指定手数料を納付した者を記載する。
3 「【返還請求人】」の欄に記載すべき者が2人以上あるときは、次のように欄を繰り返し設けて記載する。
  【返還請求人】
    【住所又は居所】
    【住所又は居所原語表記】
    【氏名又は名称】
    【氏名又は名称原語表記】
  【返還請求人】
    【住所又は居所】
    【住所又は居所原語表記】
    【氏名又は名称】
    【氏名又は名称原語表記】
4 代理人によるときであつて本人が法人の場合にあつては、「【代表者】」の欄は不要とし、代理人によらないときは「【代理人】」の欄は設けるには及ばない。
5 「【代理人】」の欄に記載すべき者が2人以上あるときは、次のように欄を繰り返し設けて記載する。
  【代理人】
    【住所又は居所】
    【氏名又は名称】
  【代理人】
    【住所又は居所】
    【氏名又は名称】
6 「【納付済金額】」の欄には、国際事務局に納付した個別指定手数料のスイス・フラン表示の額(「スイス・フラン」、「,」等を付さず、アラビア数字のみで表示すること。)を記載する。
7 その他は、様式第1の備考1から4まで、6、7、9、10、12及び15から19まで並びに様式第20の備考4、8及び10と同様とする。