１　「【事件の表示】」の欄の「【出願番号】」には、「意願〇〇〇〇−〇〇〇〇〇〇」のように出願の番号を記載する。ただし、出願の番号が通知されていないときは、「【出願番号】」を「【出願日】」とし、「令和何年何月何日提出の意匠登録願」のように国際登録の日の年月日を記載し、「【出願日】」の次に「【整理番号】」の欄を設けて、「−」のようにハイフンを記載し、「【返還金振込先】」の欄の次に「【その他】」の欄を設けて、「国際登録番号ＤＭ／〇〇〇〇〇〇、意匠番号〇〇〇」のように国際登録の番号と意匠の番号を記載する。

２　「【返還請求人】」の欄には、当該返還に係る個別指定手数料を納付した者を記載する。

３　「【返還請求人】」の欄に記載すべき者が２人以上あるときは、次のように欄を繰り返し設けて記載する。

４　代理人によるときは本人の印（本人が法人の場合にあつては、「【代表者】」の欄並びに印）は不要とし、代理人によらないときは「【代理人】」の欄は設けるには及ばない。

５　「【代理人】」の欄に記載すべき者が２人以上あるときは、次のように欄を繰り返し設けて記載する。

６　「【納付済金額】」の欄には、国際事務局に納付した個別指定手数料のスイス・フラン表示の額（「スイス・フラン」、「，」等を付さず、アラビア数字のみで表示すること。）を記載する。

７　その他は、様式第１の備考１から４まで、６、７、９、11、13及び16から20まで並びに様式第20の備考４、８及び10と同様とする。