１　「【事件の表示】」の「【出願番号】」の欄には、「意願〇〇〇〇−〇〇〇〇〇〇」のように出願の番号を記載する。ただし、出願番号の通知がされていないときは、「【出願番号】」を「【出願日】」とし、「令和何年何月何日提出の意匠登録願」のように出願の年月日を記載し、「【出願日】」の次に「【整理番号】」の欄を設けて、当該出願の願書に記載した整理番号を記載する。国際意匠登録出願についての出願の番号が通知されていないときは、「【出願番号】」を「【出願日】」とし、「令和何年何月何日提出の意匠登録願」のように国際登録の日の年月日を記載し、「【出願日】」の次に「【整理番号】」の欄を設けて、「−」のようにハイフンを記載し、「【代理人】」の欄の次に「【その他】」の欄を設けて、「国際登録番号ＤＭ／〇〇〇〇〇〇、意匠番号〇〇〇」のように国際登録の番号と意匠の番号を記載する。国際登録出願にあつては、「【出願番号】」を「【出願日】」とし「令和何年何月何日提出の国際登録出願」のように出願の年月日を記載する。審判に係属中のものについては「【事件の表示】」の欄に「【審判番号】」の欄を設け「不服〇〇〇〇−〇〇〇〇〇」のように審判の番号を記載し、かつ、「【出願番号】」の欄に、出願の番号を記載する。ただし、審判の番号が通知されていないときは、「【審判番号】」を「【審判請求日】」とし、審判請求をした年月日を記載し、かつ、「【出願番号】」の欄に意匠登録出願の番号を記載する。

２　「【返還請求人】」の欄には、当該返還に係る手数料を納付した者を記載する。

３　「【返還請求人】」の欄の「【住所又は居所】」及び「【氏名又は名称】」に国際登録出願の出願人の氏名又は名称及び住所又は居所を記載するときは、国際登録出願に記載された文字と同一の文字を記載する。

４　「【返還請求対象書類】」の欄の「【書類名】」及び「【提出日】」には、意匠登録願、手続補正書、出願人名義変更届、期間延長請求書、審判請求書のように返還を請求する手数料を納付した手続に係る書類名及びその提出年月日を記載する。

５　「【納付済金額】」の欄には、当該手続書類に係る納付した手数料の額（「円」、「，」等を付さず、アラビア数字のみで表示すること。以下この様式において同じ。）を記載する。

６　「【適正納付金額】」の欄には、当該手続書類において適正に納付すべき手数料の額を記載する。ただし、意匠法第68条第２項において準用する特許法第18条の２第１項の規定による却下処分に係る場合は、「【適正納付金額】」の欄は設けるには及ばない。

７　「【返還請求金額】」の欄には、返還を請求する手数料の額を記載する。

８　その他は、様式第１の備考１から４まで、６から10まで及び12から19まで並びに様式第20の備考３、４、８及び10と同様とする。