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意匠法施行規則様式21-H170401施行版


様式第21(第18条の3関係)
 【書類名】 既納手数料返還請求書
(【提出日】平成  年  月  日)
 【あて先】特許庁長官       殿
 【事件の表示】
   【出願番号】
 【返還請求人】
   【識別番号】
   【住所又は居所】
   【氏名又は名称】
 【代理人】
   【識別番号】
   【住所又は居所】
   【氏名又は名称】
 【返還請求対象書類】
   【書類名】
   【提出日】
 【納付済金額】
 【適正納付金額】
 【返還請求金額】
 【返還金振込先】
   【金融機関名】
   【口座種別】
   【口座番号】
   【フリガナ】
   【口座名義人】
 【提出物件の目録】
   【物件名】
〔備考〕
1 「【返還請求人】」の欄には、当該返還に係る手数料を納付した者を記載する。
2 「【返還請求対象書類】」の欄の「【書類名】」及び「【提出日】」には、意匠登録願、手続補正書、出願人名義変更届、期間延長請求書、審判請求書のように返還を請求する手数料を納付した手続に係る書類名及びその提出年月日を記載する。
3 「【納付済金額】」の欄には、当該手続書類に係る納付した手数料の額(「円」、「,」等を付さず、アラビア数字のみで表示すること。以下この様式において同じ。)を記載する。
4 「【適正納付金額】」の欄には、当該手続書類において適正に納付すべき手数料の額を記載する。ただし、意匠法第68条第2項において準用する特許法第18条の2第1項の規定による却下処分に係る場合は、「【適正納付金額】」の欄は設けるには及ばない。
5 「【返還請求金額】」の欄には、返還を請求する手数料の額を記載する。
6 その他は、様式第1の備考1から4まで、6から11まで及び13から20まで、様式第9の備考1並びに様式第20の備考3、4、8及び10と同様とする。