１　「【返還請求人】」の欄には、当該返還に係る手数料を納付した者を記載する。

２　「【返還請求対象書類】」の欄の「【書類名】」及び「【提出日】」には、意匠登録願、手続補正書、出願人名義変更届、期間延長請求書、審判請求書のように返還を請求する手数料を納付した手続に係る書類名及びその提出年月日を記載する。

３　「【納付済金額】」の欄には、当該手続書類に係る納付した手数料の額（「円」、「，」等を付さず、アラビア数字のみで表示すること。以下この様式において同じ。）を記載する。

４　「【適正納付金額】」の欄には、当該手続書類において適正に納付すべき手数料の額を記載する。ただし、意匠法第68条第２項において準用する特許法第18条の２第１項の規定による却下処分に係る場合は、「【適正納付金額】」の欄は設けるには及ばない。

５　「【返還請求金額】」の欄には、返還を請求する手数料の額を記載する。

６　その他は、様式第１の備考１から４まで、６から11まで及び13から20まで、様式第９の備考１並びに様式第20の備考３、４、８及び10と同様とする。