１　「【意匠登録番号】」の欄には、「意匠登録第〇〇〇〇〇〇〇号」のように意匠登録の番号を記載し、意匠権の設定の登録を受ける者が納付した登録料の返還を請求するときは、「【意匠登録番号】」を「【事件の表示】」及び「【出願番号】」とし、「意願〇〇〇〇−〇〇〇〇〇〇」のように出願の番号を記載する。

２　「【返還請求人】」の欄には、当該返還に係る登録料を納付した者を記載する。

３　「【返還請求人】」の欄に記載すべき者が２人以上あるときは、次のように欄を繰り返し設けて記載する。

４　「【返還請求人】」又は「【代理人】」の欄の「【氏名又は名称】」（法人にあつては、「【代表者】」）の次に、「【電話番号】」又は「【ファクシミリ番号】」の欄を設けて、返還請求人又は代理人の有する電話又はファクシミリの番号をなるべく記載する。

５　「【納付済金額】」の欄には、実際に納付した登録料の納付年分と納付金額の合算額（「円」、「，」等を付さず、アラビア数字のみで表示すること。以下この様式において同じ。）を記載する。

６　「【適正納付金額】」の欄には、当該納付書に記載した納付年分と当該年分について適正に納付すべき登録料の合算額を記載する。

７　「【返還請求金額】」の欄には、返還を請求する登録料の合算額を記載する。

８　「【返還金振込先】」の欄には、次の要領で返還金を受けるべき返還請求人又は代理人の銀行口座について記載する。「【金融機関名】」には「〇〇銀行（金庫）〇〇支店」のように、「【口座種別】」には「普通預金」又は「当座預金」の別を、「【口座番号】」には「〇〇〇〇〇〇〇」のように口座の番号を、「【フリガナ】」には必ず片仮名で口座名義人の振り仮名を、「【口座名義人】」には当該口座の名義人の氏名又は名称をそれぞれ記載する。指定立替納付者による納付においては、【金融機関名】、【口座種別】、【フリガナ】、【口座名義人】及び【口座番号】には「−」のようにハイフンを記載する。

９　「（【返還の表示】）」の欄は、特例法施行規則第40条第３項の規定により返還に代えて見込額への加算の申出を行うときに限り、「（【予納台帳番号】）」には返還を請求する登録料の見込額からの納付に係る予納台帳の番号を、「（【加算金額】）」には返還を請求する登録料の合算額を記載する。この場合において、「【返還請求金額】」及び「【返還金振込先】」の欄は設けるには及ばない。

10　「【提出物件の目録】」の欄の「【物件名】」には、代理権を証明する書面等の提出する書類名を記載し、提出する書類がない場合は、「【提出物件の目録】」の欄は設けるには及ばない。

11　その他は、様式第１の備考１から４まで、７、８、10及び12から19まで、様式第10の備考２並びに様式第19の２の備考１と同様とする。