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│特　許│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（令和　　年　　月　　日）
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│印　紙│
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１　特許印紙をはるときは、不足手数料の額とし、特許印紙の下にその額を括弧をして記載する。意匠法第67条第６項ただし書の規定により、現金により手数料を納付した場合であつて、納付書によるときは、事務規程別紙第４号の12書式の納付済証（特許庁提出用）を別の用紙にはるものとし、納付情報によるときは、「５　補正命令の日付」の欄の次に「６　納付番号」の欄を設け、納付番号を記載する。意匠法第67条第６項ただし書の規定により、現金により手数料を納付する場合であつて、特例法施行規則第40条第５項の規定により指定立替納付者による納付の申出を行うときは、「補正をする者」の欄（代理人が手続を行う場合は「代理人」の欄）に「（識別番号）」の欄を設けて識別番号を記載し、「５　補正命令の日付」の欄の次に「６　指定立替納付」の欄を設け、納付すべき手数料の額を記載する。ただし、識別番号の通知を受けていない者については、「（識別番号）」の欄は設けるには及ばない。

２　「補正に係る書類名」の欄には、「審判請求書」のように補正をする書類を記載する。

３　「氏名（名称）」は、法人にあつては、名称を記載し、その次に「代表者」の欄を設けて、その代表者の氏名を記載する。

４　その他は、様式第13の備考１、６、11及び13から15まで並びに様式第15の備考１及び４と同様とする。