１　「【事件の表示】」の欄の「【出願番号】」には、「意願〇〇〇〇−〇〇〇〇〇〇」のように出願の番号を記載する。ただし、出願番号の通知がされていないときは、「【出願番号】」を「【出願日】」とし、「令和何年何月何日提出の意匠登録願」のように出願の年月日を記載し、「【出願日】」の次に「【整理番号】」の欄を設けて、当該出願の願書に記載した整理番号を記載する。審判に係属中のものについては「【事件の表示】」の欄に「【審判番号】」の欄を設け「不服〇〇〇〇−〇〇〇〇〇」のように審判の番号を記載し、かつ、「【出願番号】」の欄に、出願の番号を記載する。登録後に請求するときは、「【事件の表示】」の欄に「【登録番号】」の欄を設け、「意匠登録第〇〇〇〇〇〇〇号」のように意匠登録の番号を記載し、かつ、「【出願番号】」の欄には、出願の番号を記載する。

２　「【氏名又は名称】」は自然人にあつては、氏名を記載し、その横に印を押す。法人にあつては、名称を記載し、「【氏名又は名称】」の次に「【代表者】」の欄を設けてその代表者の氏名を記載し、その横に代表者の印を押す。

３　「【請求人】」の欄に記載すべき者が２人以上あるときは、次のように欄を繰り返し設けて記載する。

４　「【請求の内容】」の欄には、意匠を秘密にすることを請求する期間について、変更後の期間を記載する。当該変更後の期間は意匠権の設定の登録の日から経過した期間を記載するものとする。

５　その他は、様式第１の備考15、様式第２の備考１から４まで、11、14、16、18、22、24及び33から37まで並びに様式第３の備考３と同様とする。