１　「【事件の表示】」の欄の「【出願番号】」には、「意願〇〇〇〇−〇〇〇〇〇〇」のように出願の番号を記載する。ただし、出願番号の通知がされていないときは、「【出願番号】」を「【出願日】」とし、「令和何年何月何日提出の意匠登録願」のように出願の年月日を記載し、「【出願日】」の次に「【整理番号】」の欄を設けて、当該出願の願書に記載した整理番号を記載する。審判に係属中のものについては「【事件の表示】」の欄に「【審判番号】」の欄を設け「不服〇〇〇〇−〇〇〇〇〇」のように審判の番号を記載し、かつ、「【出願番号】」の欄に、出願の番号を記載する。登録後に請求するときは、「【事件の表示】」の欄に「【登録番号】」の欄を設け、「意匠登録第〇〇〇〇〇〇〇号」のように意匠登録の番号を記載し、かつ、「【出願番号】」の欄には、出願の番号を記載する。

２　「【氏名又は名称】」は自然人にあつては、氏名を記載し、その横に印を押す。法人にあつては、名称を記載し、「【氏名又は名称】」の次に「【代表者】」の欄を設けてその代表者の氏名を記載し、その横に代表者の印を押す。

３　「【請求人】」の欄に記載すべき者が２人以上あるときは、次のように欄を繰り返し設けて記載する。

４　「【請求の内容】」の欄には、意匠を秘密にすることを請求する期間について、変更後の期間を記載する。

５　その他は、様式第１の備考15、様式第２の備考１から４まで、10、13、15、17、21、23及び32から36まで並びに様式第３の備考３と同様とする。